NRH en médecine générale

NEGOCIATION RAISONNEE EN MEDECINE GENERALE  par Arnauld MARANTIER arnauld.marantier@mailhec.net

INTRODUCTION

L’intérêt du médecin est double, il rejoint celui du patient dans la recherche du mieux-être (soulager, soigner guérir, prévenir), mais doit aussi assurer la meilleure compliance au traitement proposé. Cette adhésion du patient, en d’autre termes cette amélioration de l’observance va bien au-delà de l’analyse du cas du malade et de l’établissement d’une ordonnance. La décision médicale se trouve donc entièrement soumise à cet impératif. Celle-ci n’est d’aucun pouvoir si elle n’est pas appliquée lorsque le patient quitte son praticien. Des statistiques françaises de l’Agence du Médicament étudiant le respect inégal des traitements prouvent d’ailleurs à quel point cette relation « ordonnée » est inefficace, et ceci malgré la pertinence du diagnostic et de la thérapeutique proposée. Les médecins d’antan écrivaient d’ailleurs en préambule à leurs prescriptions « je propose… » et obtenaient une observance inégalée, quand bien même les moyens à leur disposition étaient plus faibles ! Les expériences du célèbre Dr Knock k en sont la preuve littéraire mais se rapprochent d’une réelle nécessité de négociation dans la conduite d’une consultation de médecine générale.

LA NEGOCIATION

Une notion semble donc avoir échappé à une génération d’omnipraticiens actuels, trop sûrs de leur pouvoir pharmacologique. Cette nécessaire négociation se fonde sur des principes fondamentaux qui lorsqu’ils sont négligés empêchent la rencontre du projet du soignant avec les intérêts du patient, dans le respect de l’orientation initiale. Le diagnostic doit évoluer vers un diagnostic approfondi, global ou à plusieurs niveaux prenant en compte les intérêts décrits plus haut. Ces principes peuvent êtres appréhendés comme la préparation d’une négociation raisonnée, à savoir :

une communication par des mots simples, une information claire justifiant les décisions qui parfois permet d’éviter l’entrée en négociation. Le récent développement de l’Evidence Based Medecine (médecine fondée sur les preuves) offre au praticien des critères scientifiques solides pour appuyer son argumentation, en plus des Recommandations de Bonne Pratique fournies par des organismes institutionnels

évaluer le degré de compréhension et d’acceptation du patient, parfois à travers des mimiques, une attitude ou simplement une certaine distraction du patient. Le médecin doit appréhender les critères dont dispose son interlocuteur à une époque où une information scientifique de masse approximative se mêle aux croyances.

La capacité du médecin à écouter et à comprendre les intérêts de son interlocuteur, à envisager les options dont il dispose. Il faut adapter ses décisions à la personnalité, les conditions sociales et culturelles du patient et gérer la confrontation de ces options.

• Le médecin ne peut négliger le critère financier qui pèse sur son cabinet, en gardant une bonne relation pour les consultations futures. Il pense aussi à augmenter sa clientèle dans l’entourage du patient.
• Le médecin ne peut consacrer trop de temps à chaque malade.
• Le médecin doit garantir sa réputation auprès de ses collègues.
• Le médecin ne peut prescrire des traitements excessifs ou complaisants par le contrôle que lui impose la Sécurité Sociale.
• Le médecin cherche à éviter les actes contraignants, les visites à domicile, les consultations tardives.
• Le médecin ne veut pas dévoiler son ignorance, le cas échéant.
• Le médecin peut profiter d’une consultation pour réaliser un bilan de santé que son patient refuse ou néglige depuis longtemps (prise de sang, consultation chez le spécialiste, examens de radiologie…), ou encore engager un discours préventif (tabac, alcool, surpoids, maladies sexuellement transmissibles, psychotropes…).
• Le médecin aime son métier, il s’est choisi une clientèle qui lui ressemble.
• Le patient est soumis à la pression de son entourage familial ou professionnel qui lui réclame de retrouver son potentiel optimal le plus rapidement possible.
• Le patient doit payer une partie des soins qu’il reçoit et donc guérir au plus vite pour limiter ses frais.
• Le patient attend des explications sur sa maladie.
• Le patient désire être reconnu dans son statut de malade.
• Le patient veut faire plaisir à son médecin qu’il s’est choisi et le voit régulièrement par plaisir.
• Le patient recherche un bénéfice secondaire à la consultation (arrêt maladie, meilleure couverture sociale, allocations, cures thermales, ordonnance pour un tiers…). Ce dernier point est parfois l’intérêt principal du patient et se substitue à la notion de bien-être. 
• Un sentiment d’empathie qui rend la négociation plaisante.
• La bonne connaissance et le respect mutuel des deux négociateurs, d’autant que leur relation s’effectue au fil des consultations.

L’art de la négociation raisonnée peut éventuellement corriger des erreurs d’interprétation, voire des erreurs décisionnelles sans offusquer ni remettre en cause ou dessaisir le médecin de son savoir. Loin de nuire à la relation, les principes de négociation qui s’appliquent ici doivent la renforcer en intégrant les intérêts, les critères et les options de chaque partie.

LES CIRCONSTANCES DE LA NEGOCIATION

Les éléments de la négociation concernent le plus souvent le moyen de parvenir au mieux-être plutôt que le diagnostic ou les intérêts que le médecin et son malade ont en commun : 

Les moyens diagnostics : 

• « Docteur, ai-je vraiment besoin d’aller refaire cette prise de sang, de passer cette radio, d’aller voir le spécialiste, d’être hospitalisé ? »
• « Depuis trois mois je n’arrive pas à être enceinte. Il faut me faire faire des examens ! »

Les moyens thérapeutiques :

• « Je ne veux pas prendre ce traitement que je ne supporte pas. » 
• « Pourquoi prendre 7 jours d’antibiotiques si je vais mieux avant ? »
• « Pourquoi ne voulez-vous pas me prescrire des fortifiants, les ampoules me font du bien. »
• « J’ai besoin d’un coupe-faim pour maigrir. »

Les moyens de prévention :

• « Je ne peux pas me passer de fumer. »
• « Je ne mets pas de préservatif, ça me gêne. »

Mais un médecin généraliste peut aussi être amené à négocier une décision qui n’est pas la sienne : « Docteur, à l’hôpital on m’a dit que je devais me faire opérer et je n’en ai pas envie. ». Il peut aussi se voir confronté à des évènements de la vie émotionnelle, du passé, de la situation familiale ou sociale du malade : « Docteur, je ne peux pas aller à l’hôpital, qui va garder mes enfants ? », « Je ne peux pas faire ces examens car je n’ai pas d’argent », « Vous ne me faites pas de scanner pour mes maux de tête ? Pourtant ma mère est morte d’une tumeur ! », « Je suis sûr que j’ai une sinusite, c’était pareil la fois dernière ». Parfois la négociation se heurte à des questions relationnelles : « Docteur, vous avez un heure de retard !!! », « Hier vous avez dit à ma femme que Louise n’avait pas d’otite. Cette nuit on a dû appeler le médecin de garde qui lui, en a trouvé une… ! ». La négociation raisonnée permettra d’éviter ces écueils.

FACTEURS INFLUENCANT LA NEGOCIATION

Il se peut cependant que des éléments propres à la relation médecin/malade ne viennent parasiter cette construction. La gravité ou l’urgence d’une situation, l’attitude du patient (toxicomanes, prescription d’anorexigènes à répétition…), les convictions du médecin ou la Loi qui interdisent de transiger (certificat de complaisance, arrêt de travail injustifié…), l’humeur du moment ou le temps disponible aboutissent parfois à un blocage. Il est alors possible d’envisager une MEilleure SOlution de REmplacement à une telle situation d’échec ; une négociation trop conflictuelle risque de porter atteinte à la santé du patient et doit parfois être interrompue. S’il n’y a pas d’urgence et qu’il n’existe pas d’autre raison au blocage, le médecin peut attendre et aboutir à un accord après plusieurs consultations. De même, il peut faire intervenir un membre de la famille comme allié, ou bien encore un correspondant médical ou paramédical. Le patient peut de son côté consulter ailleurs, mais c’est le plus souvent l’automédication ou le pharmacien qui lui offriront une MESORE.

CONCLUSION

La relation du médecin avec le malade va donc bien au-delà de la relation thérapeutique et c’est souvent un projet raisonné qui est proposé au patient. Les récentes évolutions juridiques liées à la loi Kouchner du 4 mars 2002 sur les droits du malade vont dans ce sens. La notion de patient n’a jamais été aussi proche de celle d’un client et il paraît nécessaire de formuler des réponses validées à ce nécessaire accord, ceci autant pour améliorer le processus de décision médicale que pour renforcer le contrat thérapeutique conclu avec le patient. Il semble donc cohérent qu’une formation en communication soit proposée aux futurs praticiens, et ceci d’autant plus qu’il reste difficile d’évaluer sa performance dans la pratique médicale. Des approches de psychologie médicale (tables rondes type BALINT, simulation de consultation, cours de psychologie, connaissance de soi, groupes de pairs) ou de conduite à tenir en situations spécifiques (toxicomanes, annonce de mauvaises nouvelles, famille, réseau de soins) sont déjà enseignées aux jeunes internes en médecine. Dans ce sens, l’apprentissage de la Négociation Raisonnée de Harvard serait une solution efficace pour substituer le savoir partagé au pouvoir du médecin.

Les exemples cités dans les « circonstances de la négociation » sont dus pour partie à D. Huas, J-P. Wainsten, B. Bros, C. Dufour, Exercer 1992 ; 19 : 24-26